Вход. № _________
«
»

2025г.

Решение руководителя
________________________
________________________
«___»____________ 2025 г.
_______________ В.О. Коротков

И.о. директору МБОУ СОШ № 73
Короткову Владиславу Олеговичу
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в _______ класс МБОУ СОШ № 73
ребенка ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

1. Дата рождения ребенка: «_____» _______________ 20___ г.
2. Место рождения ребенка:___________________________________________________________
3. Адрес регистрации ребенка: ________________________________________________________
4. Адрес проживания ребенка:_________________________________________________________
5. СНИЛС ребенка __________________________________________________________________
6. Посещал(а) детский сад/ школа №____________________________________________________
7. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
МАТЬ (Ф.И.О. полностью):__________________________________________________________
Контактный телефон: ______________________________e-mail ____________________________
Место работы, должность_____________________________________________________________
Адрес места жительства:______________________________________________________________
СНИЛС родителя____________________________________________________________________
ОТЕЦ (Ф.И.О. полностью):__________________________________________________________
Контактный телефон: ______________________________e-mail_____________________________
Место работы, должность_____________________________________________________________
Адрес места жительства: _____________________________________________________________
СНИЛС родителя____________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________
Добровольно предоставляю следующие документы:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема:
__________________________________________________________________________________
Дополнительная информация:
В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 02 декабря 2019 года № 411-ФЗ «О
внесении изменений в статью 54 Семейного кодекса Российской Федерации и статью 67
Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» прилагаю сведения о старшем
брате и (или) сестре, подтверждающие право преимущественного приема ребенка на обучение по
основным общеобразовательным программам начального общего образования в муниципальных
образовательных организациях:
Ф.И.О. ребенка (брата/сестры) ____________________________________________________
Дата рождения ребенка (брата/сестры) ______________________________________________________ _

Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации
__________________________________________________________________________________
Даю согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (при наличии
заключения ПМПК)
«___»______________2025г.
_____________________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)

С Уставом МБОУ СОШ №73, с Лицензией на осуществление образовательной
деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен (-а).
«___»______________2025г.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю
свое согласие на использование и обработку моих и моего ребенка персональных данных,
указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети
Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству.
Даю свое согласие на использование фото- видеоизображений ребенка в целях освещения событий
образовательного процесса (урочной и внеурочной деятельности), мероприятий, соревнований,
конкурсов:
- размещение на официальном сайте МБОУ СОШ № 73;
- размещение в официальной группе в социальной сети «ВКонтакте»;
- размещение на стендах, в рекламных видео и фотоматериалах и печатной продукции МБОУ
СОШ № 73
- размещение в СМИ.
Настоящее согласие действует с момента подписания мной заявления и может быть
отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
Дата « ___ » ___________2025г.

/ ____________
(подпись заявителя) (ФИО заявителя)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Дата подачи заявления: «____» __________________ 2025г.
______________________ ___________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года
№ 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение и воспитание
моего несовершеннолетнего ребенка на ________________ языке; на получение образования на
родном
языке
из
числа
языков
народов
Российской
Федерации:
_______________________________.
Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приеме ребенка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, и
печатью получил (-а).
______________________________________________/______________________________
(Ф.И.О. заявителя)

(подпись заявителя)